Додаток 1

до Порядку прийняття в експлуатацію

індивідуальних (садибних) житлових

будинків, садових, дачних будинків,

господарських (присадибних) будівель

і споруд, прибудов до них, громадських

будинків та будівель і споруд

сільськогосподарського призначення I та

II категорій складності, які збудовані без

дозволу на виконання будівельних робіт, і

проведення технічного обстеження їх

будівельних конструкцій та інженерних

мереж

ЗАТВЕРДЖЕНО

____________________________
(найменування
професії

____________________________
виконавця,

____________________________
його підпис, прізвище

____________________________
та ініціали)

___ ____________ 20__ року

М.П. (у разі наявності)

ЗВІТ
про проведення технічного обстеження будівельних
конструкцій та інженерних мереж об\’єкта

Об\’єкт: ________________________________________________________________
(назва, місцезнаходження
об\’єкта)

Замовник: _____________________________________________________________
(прізвище, ім\’я, по батькові або
найменування замовника,

______________________________________________________________________
його місце проживання або місцезнаходження,
номер телефону,

______________________________________________________________________
адреса електронної пошти, якщо така є)

Відповідальний виконавець
(виконавці – у разі наявності): ____________________________
____________
(прізвище, ім\’я, по
батькові) (посада)

____________________________
____________
(прізвище, ім\’я, по
батькові) (посада)

____________________________
____________
(прізвище, ім\’я, по
батькові) (посада)

__________________________________
(місце та рік складання звіту)

1. ПІДСТАВИ ТА ОБҐРУНТУВАННЯ

ПРОВЕДЕННЯ ТЕХНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Роботи з технічного обстеження _______________________________

__________________________________________________________________
(назва та
місцезнаходження об\’єкта)

__________________________________________________________________
проводяться з метою визначення його фактичного технічного стану та надання у
разі необхідності рекомендацій щодо усунення виявлених недоліків (дефектів,
пошкоджень) для безпечної експлуатації.

Виконавець
проводить роботи з технічного обстеження відповідно до кваліфікаційного
сертифіката відповідального виконавця окремих видів робіт (послуг), пов\’язаних
із створенням об\’єкта архітектури за напрямом – експертиза та обстеження у
будівництві

__________________________________________________________________

(серія
і номер кваліфікаційного сертифіката,

__________________________________________________________________
ким та коли виданий)

__________________________________________________________________

2. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ

Об\’єкт,
що обстежується, розміщений на території ________________

__________________________________________________________________(місцезнаходження
об\’єкта)

__________________________________________________________________.

Класифікація
об\’єкта згідно з Державним
класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000, затвердженим наказом
Держстандарту України
від 17 серпня 2000 року № 507, – _____________________________________.

Цей
район належить до району ________________________________
(за
характерними значеннями

__________________________________________________________________
ваги снігового
покрову, вітрового тиску;

_________________________________________________________________
з підроблювальною або підтоплювальною
територією)

Розрахункова
сейсмічність – до ___ балів.

Рельєф
ділянки (спокійний, горбистий) із
значним (незначним) падінням відміток поверхні землі в бік ________________
(прив\’язка до суміжних земельних ділянок або вулиць).

Об\’єкт
розташований в _________________ (лісистій, рівнинній) зоні.

Під
час проведення робіт установлено зі слів забудовника, що об\’єкт згідно з
документацією, яка збереглася, був збудований у період з _____________ по
____________ роки.

Вогнестійкість
об\’єкта – _________________ (згідно з додатком
В ДБН В.1.1.-7-2002 «Захист від пожежі.
Пожежна безпека об\’єктів
будівництва»).

Категорія
складності об\’єкта – ________________________ (згідно з ДБН А.2.2-3-2012 «Склад
та зміст проектної документації
на будівництво» на підставі класу наслідків (відповідальності)).

Площа
забудови земельної ділянки – __________ кв. м.

Об\’єкт
зведено ________________________ способом будівництва.

Проектна
та робоча документація у замовника ____________________
(у
наявності,

__________________________________________________________________.
частково в наявності,
відсутня)

Попередні
обстеження об\’єкта _________________________________
(коли
і ким проводились

__________________________________________________________________
або не проводились)

__________________________________________________________________.
Дані про геологічні умови на
цей час ___________________________
(наявні, відсутні).

Відомості
про наявні на земельній ділянці будівлі та споруди (сарай, гараж, сауна,
вбиральні тощо): _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

3. ОБ\’ЄМНО-ПЛАНУВАЛЬНІ ТА
КОНСТРУКТИВНІ РІШЕННЯ*

Об\’єкт – _____________ поверхова
споруда, ___________________
(_____________________________________________) форми з розмірами
(прямокутна тощо)

в плані _____ х _____ м.
Висота першого поверху – _____
м, другого поверху – ______ м.
Будівельний
об\’єм – _________ куб.м.

Конструктивна
система будівлі – стінова з несучими зовнішніми
стінами.

Фундаменти
– _______________________________________________
(стрічкові
зі збірних залізобетонних блоків,

__________________________________________________________________
з паль, стовпчасті цегляні, бетонні,
залізобетонні, бутові тощо)

__________________________________________________________________
глибина закладання – _________ м, ширина – ________ м.

Підвал
– ____________________________________________________

__________________________________________________________________

______________, ____________
розташування відносно частин будинку,

висота – ________ м.

Стіни
– _____________________________________________________
(цегляні,
з керамічних блоків, штучного і природного

__________________________________________________________________
каменю,
з несучих панелей тощо)

______________________
товщиною – _______ м, зовнішнє оздоблення –

_________________________________________________________________,
(облицювальна плитка,
сайдинг, облицювальна цегла тощо)

внутрішнє оздоблення – _____________________________________________

(штукатурка, гіпсокартон тощо)

__________________________________________________________________,
утеплювач – _______________________________________________________.
(мінераловатні
плити, пінопласт, базальтові мати тощо)

Перекриття (покриття) – _______________________________________
(зі
збірних монолітних плит,

__________________________________________________________________
монолітні
залізобетонні, дерев\’яні тощо)

__________________________________________________________________

___________________ товщиною –
_________ м.
Підлога –
___________________________________________________
(дерев\’яна,
паркетна, кахельна, мозаїчна тощо)

__________________________________________________________________.
Перегородки – _______________________________________________
(цегляні,
гіпсобетонні, шлакобетонні,

__________________________________________________________________
дерев\’яні,
гіпсокартонні тощо)

__________________________________________________________________

___________________ товщиною –
_________ м.
Сходи –
_____________________________________________________
(по
стальних косоурах, залізобетонні, дерев\’яні тощо)

__________________________________________________________________

___________________ шириною – ________
м.
Балкони, козирки, лоджії –
_____________________________________
(монолітні,
збірні залізобетонні,

__________________________________________________________________
дерев\’яні,
металеві тощо)

___________________
шириною – ________ м, довжиною – ________ м.
Дах (горище) –
______________________________________________
(дерев\’яний,
металевий тощо)

__________________________________________________________________.
Покрівля –
__________________________________________________
(рулонна,
мастична, шиферна, металева, черепична,

__________________________________________________________________.
м/черепична,
з полімерних виробів тощо)

Вікна
– _____________________________________________________
(дерев\’яні,
металопластикові, зі склоблоків тощо)

розміри –
_________________________________________________________.

Вхідні двері – ______________________________________________________
(металеві, дерев\’яні, комбіновані
тощо)

розміри –
_________________________________________________________.
Електропостачання на об\’єкті
передбачено для – _________________
(освітлення,

__________________________________________________________________
обігріву,підключення
побутових приладів)

напруга – __________
Вт (220, 380).
Опалення –
__________________________________________________
(автономне
або централізоване, камінне, пічне,

__________________________________________________________________.
газове
чи електричне)

Системи
водопроводу та водовідведення (каналізації) – ____________

__________________________________________________________________
(наявне або відсутнє,
матеріал труб: пластикові, металеві,

_________________________________________________________________.
чавунні
тощо)

Вентиляція
– ________________________________________________
(природна,
канальна тощо)

_________________________________________________________________.
Інженерне обладнання –
______________________________________
(котли, насоси тощо)

__________________________________________________________________.
_______________
* За наведеною у цьому розділі схемою
підлягають технічному обстеженню та опису усі будівлі, споруди та прибудови до них, які розташовані на
земельній ділянці.

План
забудови (специфікація будівель та споруд), план будинку та споруд, плани
поверхів, підвалу, горища, мансарди, експлікація приміщень з визначенням площ
копіюються із складеного технічного паспорта (якщо такі є). Зазначені копії
додаються до звіту.

4. РЕЗУЛЬТАТИ ТЕХНІЧНОГО
ОБСТЕЖЕННЯ

Під час технічного обстеження
були оглянуті основні несучі та огороджувальні конструкції об\’єкта

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
та встановлено їх готовність до експлуатації.

При
виявленні недоліків (дефектів, пошкоджень), зокрема тріщин, відшарувань тощо,
за згодою власника проводилося вибіркове зняття захисних шарів та
оздоблювальних покриттів.

Приклад
опису результатів технічного обстеження з виявленими недоліками (дефектами,
пошкодженнями) наведено в таблиці 1.

Таблиця 1

5. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО
УСУНЕННЯ ВИЯВЛЕНИХ НЕДОЛІКІВ

(ДЕФЕКТІВ, ПОШКОДЖЕНЬ)

За
результатами проведеного технічного обстеження об\’єкта, стан якого
оцінюється як непридатний до
нормальної експлуатації або аварійний,
замовнику слід виконати роботи згідно з рекомендаціями, наведеними у таблиці 2.

Рекомендації
розробляються для кожної будівлі, споруди та прибудови у разі необхідності
окремо.

Таблиця 2